Trauma Melahirkan (Postpartum PTSD) Berbeda Dengan Baby Blues

https://hellosehat.com/kehamilan/melahirkan/trauma-melahirkan-postpartum-ptsd/

Menjadi orangtua adalah batu lompatan besar yang menantang, bahkan di saat-saat terbaiknya. Untuk beberapa orang, momen perubahan besar ini akan lebih disulitkan oleh sejumlah tantangan yang mungkin menanti di masa pascamelahirkan, mulai dari baby blues, depresi postpartum (PPD), dan psikosis postpartum. Akan tetapi, ada satu masalah unik yang diderita oleh sejumlah ibu yang mengalami gejala mirip seperti depresi postpartum, tetapi tidak benar-benar sesuai dengan profil itu. Para ahli berpendapat bahwa hal ini disebabkan oleh trauma melahirkan.

Bagaimana mungkin sesuatu yang sangat umum seperti melahirkan, dapat menciptakan reaksi fisiologis pada ibu, lengkap dengan insomnia, mimpi buruk, atau teror kilas balik? Untuk beberapa, mungkin saja.

Dilansir dari Today’s Parent, sekitar sepertiga dari wanita setelah melahirkan menunjukkan beberapa kecenderungan post traumatic stress disorder (PTSD), dan tiga sampai tujuh persen menderita gejala pasti dari PTSD, mulai dari jantung berdebar-debar, insomnia, hingga fobia (ketakutan irasional untuk melahirkan lagi).

Perhatian selalu ditujukan pada proses persalinan yang sukses dan kesejahteraan bayi yang sehat, sementara kadang, kondisi ibu justru terbengkalai.

“Selama melahirkan, banyak wanita mengalami ancaman nyata mengenai kerusakan fisik atau kematian untuk diri mereka sendiri atau bayi mereka,” ungkap Inbal Shlomi-Polchek, seorang psikiater dan co-penulis studi Tel Aviv. “Selama kelahiran yang menyakitkan, banyak wanita percaya bahwa tubuh mereka telah dikoyak atau hancur sama sekali.”

Kenapa seseorang bisa mengalami trauma melahirkan?

Trauma melahirkan terjadi sebagai akibat dari trauma (atau yang dianggap sebagai trauma) selama proses persalinan, sementara depresi pasca melahirkan terjadi karena perubahan hormon dalam tubuh ibu sebagai reaksi alami dari proses melahirkan. Namun demikian, kedua kondisi ini sering dihubungkan satu sama lain, dan tentu saja dapat memperburuk satu sama lain. Sangat penting untuk bisa membedakan keduanya sehingga Anda dapat mencari cara pengobatan yang paling efektif.

Istilah Post Traumatic Stress Disorder (PTSD), mengacu pada gangguan yang dialami seorang individu setelah mengalami dan/atau menyaksikan peristiwa yang mengancam jiwa. Kita biasanya mengenali peristiwa seperti serangan teroris, kecelakaan serius, atau aksi kekejaman personal sebagai peristiwa pemicu yang mampu menyebabkan trauma tersebut, sehingga telah terbukti sulit untuk sebagian besar orang untuk memahami bahwa proses ‘alami’ seperti melahirkan juga dapat memicu trauma berat.

Faktanya, peristiwa traumatis dapat benar-benar menjadi pengalaman yang melibatkan ancaman jiwa, atau kematian, atau cedera serius kepada individu atau orang lain yang dekat dengan mereka (misal, bayi mereka), misalnya dengan caesar darurat; intervensi medis saat melahirkan normal yang mungkin mulai dengan induksi; proses persalinan oleh tim dokter yang tidak disukai; realitas nyeri saat melahirkan; hilangnya kontrol diri yang dapat terjadi bagi banyak wanita, terutama mereka yang memiliki riwayat trauma atau penyalahgunaan; bayi prematur atau bayi dengan masalah medis yang berujung pada NICU; dan kematian bayi selama melahirkan, atau segera setelah kelahiran. Hal-hal ini dapat terjadi, tidak peduli seberapa siap fisik dan mental calon ibu, serta para petugas medis yang bersangkutan.

Gejala trauma melahirkan

Wanita yang menderita depresi postpartum (PPD) umumnya mengalami mood depresif, kelelahan, insomnia, dan keraguan, sementara  PTSD memiliki gejala yang berbeda. Dokter memiliki daftar dari elemen kunci untuk membedakan penderita PTSD dari ibu yang mengalami kecemasan atau depresi, termasuk:

• Mengalami satu atau beberapa peristiwa yang melibatkan ancaman cedera serius atau kematian (untuk dirinya sendiri atau bayi mereka).
• Respon perasaan takut, tidak berdaya, atau horor yang mengikuti pengalaman tersebut.
• Teror kilas balik, mimpi buruk, kenangan mengganggu, dan halusinasi yang berulang dan kembali dari waktu ke waktu. Ia biasanya akan merasa tertekan, cemas, atau mengalami serangan panik saat teringat hal-hal yang mengingatkan mereka tentang acara tersebut.
• Sikap menghindari apapun yang mengingatkan mereka terhadap peristiwa melahirkan traumatis, termasuk berbicara mengenai trauma tersebut hingga menghindari untuk berinteraksi dan/atau melihat bayi mereka. Kadang, seorang ibu pengidap trauma mungkin justru akan membicarakan pengalaman menyakitkan tersebut terus menerus sehingga menyelimuti mereka dengan obsesi.
• Pengingat konstan terhadap kenangan buruk dan kebutuhan untuk menghindar seringnya akan berakibat pada sulit tidur dan berkonsentrasi. Penderita juga mungkin merasa marah, mudah tersinggung, dan sangat waspada (merasa gelisah atau waspada sepanjang waktu).

Apa dampak dari trauma melahirkan?

Akan ada konsekuensi nyata bagi ibu yang mengalami trauma setelah melahirkan, jika tidak segera mendapatkan bantuan medis yang dibutuhkan. Ibu penderita postpartum PTSD akan lebih kecil kemungkinannya untuk ingin hamil dan melahirkan lagi; mereka kurang mungkin untuk menerima perawatan medis tindak lanjut; mereka cenderung untuk tidak menyusui (karena sakit, perasaan tersakiti, pasokan susu rendah, keraguan diri, dan kurang percaya diri, dan/atau pengingat yang menyakitkan terhadap melahirkan); mereka lebih cenderung memiliki tantangan keterikatan dengan bayi mereka (sekali lagi, sering karena memicu pengingat peristiwa); dan mereka lebih mungkin untuk mengalami konflik dalam pernikahan mereka/hubungan lainnya, dan mengalami disfungsi seksual. Ibu yang menderita Postpartum PTSD juga lebih mungkin untuk juga menderita depresi.

Apa yang dapat dilakukan untuk mengatasi trauma melahirkan?

Kita tahu bahwa faktor risiko seperti depresi antenatal, kurang dukungan sosial, sejarah trauma sebelumnya, tantangan menyusui, dan tantangan fisik setelah melahirkan dapat meningkatkan reaksi trauma. Tapi kita juga tahu bahwa langkah-langkah pencegahan seperti strategi manajemen stres mapan, mempromosikan kesehatan mental, seperti tidur yang cukup, gizi, dan olahraga, dan kesempatan untuk berdiskusi mengenai pengalaman melahirkan dapat mengurangi risiko seorang ibu untuk PTSD. Dengan kata lain, dengan usaha, beberapa gejala PTSD postpartum dapat dikurangi.

Kabar baiknya, trauma setelah melahirkan bersifat sementara dan dapat diobati. Kuncinya adalah untuk mendapatkan bantuan profesional yang kompeten sedini mungkin. Sangat penting untuk mengobati PTSD sebelum mulai bermanifestasi sebagai sesuatu yang sulit untuk ditangani — seperti gangguan makan, kecanduan, perilaku kompulsif, gangguan panik kronis, atau kecenderungan bunuh diri. Jika ragu, hubungi penyedia layanan kesehatan untuk bantuan segera.

Dalam banyak kasus trauma setelah melahirkan, perawatan depresi lebih diutamakan, sehingga gejala PTSD mereka tidak ditangani (ingat, kebanyakan wanita dengan PTSD juga akan mengalami depresi). Jika seorang ibu tidak diajukan pertanyaan yang tepat dan jika ia tidak menceritakan seluruh cerita, ia mungkin akan menjalankan perawatan untuk waktu yang lama bantuan yang diinginkan.

Ibu penderita postpartum PTSD membutuhkan dukungan untuk meniti ulang pengalaman melahirkan yang menyebabkan trauma tersebut; membantu memahami mengapa ia menimbulkan reaksi seperti itu; dalam memahami faktor apa saja yang mempengaruhinya. Wanita-wanita ini mendapatkan keuntungan yang besar dari memiliki kesempatan untuk kembali menata ulang dan lebih memahami pengalaman kelahiran mereka untuk apa itu-mereka. Bagi banyak wanita, terapi spesifik di sekitar trauma diperlukan.

Selain itu, kelilingi diri Anda dengan orang-orang terdekat yang mendukung dan mencintai Anda, yang mampu merawat dan memelihara Anda. Beri tahu orang-orang yang perlu tahu bahwa Anda mengalami waktu yang sulit dan mintalah dukungan. Dapatkan bantuan ekstra untuk merawat bayi, jika memungkinkan. Merawat bayi yang secara tidak langsung bertanggung jawab atas cobaan yang telah Anda lalui bisa sulit. Anda mungkin tidak memiliki perasaan atau memiliki perasaan yang sangat negatif terhadap bayi Anda. Jangan salahkan diri Anda. Pahami bahwa perasaan Anda tentang bayi Anda akan berubah dan menjadi lebih positif secara bertahap. Beri diri Anda waktu untuk pulih. Menjadi seorang ibu adalah transformasi indah tapi bisa menjadi tantangan sulit. Anda telah melalui satu dari masa terburuk Anda. Anda juga butuh kasih sayang dan perhatian.

Psikoterapi reguler adalah bagian lain dari teka-teki pengobatan trauma setelah melahirkan; biasanya termasuk pengembangan keterampilan relaksasi, membangun strategi mengelola kecemasan dan mood depresif, dan melaksanakan sistem dukungan. Pada akhirnya, terapis akan memfokuskan terapi pada perencanaan perilaku untuk membantu Anda lebih nyaman dan terlibat dengan bayi Anda. Obat-obatan, umumnya, adalah jalan keluar terakhir.

Akademi Kebidanan Ummi Khasanah Yogyakarta. AKBIDUK Jogja. Pendaftaran PMB Akbid. AKBID Kebidanan. Mau jadi Bidan Profesional dan handal kunjungi : www.akbiduk.ac.id

Akbid di Jogja Akbid Ummi Khasanah Yogyakarta.

Hamil Usia Muda Akibat Hubungan Intim Dini

Fenomena hamil usia muda ternyata menjadi latar belakang kematian banyak remaja perempuan di dunia. Remaja perempuan yang melahirkan di bawah usia 15 tahun, lima kali lebih berisiko meninggal dalam proses persalinan dibanding wanita usia 20 tahun ke atas.

http://www.alodokter.com/hamil-muda-akibat-hubungan-intim-dini

Menurut informasi yang didapat dari BKKBN, berdasarkan data survei rencana pembangunan jangka menengah nasional (RPJMN) tahun 2016, angka kehamilan dan kelahiran pada remaja usia 10-19 tahun mencapai 48,5 juta kasus di Indonesia. Selain itu, survei Pusat Unggulan Asuhan Terpadu Kesehatan Ibu dan Bayi tahun 2013 yang dikutip Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN) memperkirakan bahwa tiap tahun ada sekitar 2,1-2,4 juta perempuan yang melakukan aborsi. Sebanyak 30 persen di antaranya adalah remaja.                                                                                                   

Bahaya Hamil di Usia Terlalu Muda

Dibandingkan dengan yang hamil di usia 20-30 tahun, hamil dan melahirkan di bawah 18 tahun memang jauh lebih berisiko. Berikut ini beberapa risiko yang dapat terjadi:

Risiko kematian ibu dan bayi

Di seluruh dunia, terutama negara berkembang, ada sekitar 50.000 remaja perempuan usia 15-19 tahun yang meninggal tiap tahun pada masa kehamilan atau pada saat proses persalinan. Sekitar satu juta bayi yang lahir dari remaja perempuan juga meninggal sebelum usia mereka mencapai satu tahun. Bayi dari seorang ibu yang melahirkan di bawah usia 18 tahun, 60 persen lebih berisiko meninggal sebelum satu tahun.

Makin muda remaja perempuan mengalami kehamilan, maka makin berisiko bagi dirinya saat persalinan dan anak yang dikandungnya. Hal ini dikarenakan tubuhnya secara umum belum siap untuk menjalani proses persalinan, antara lain karena panggul sempit. Ketiadaan pelayanan kesehatan yang memadai terkadang tidak memungkinkan ibu dan/atau bayi selamat dalam proses persalinan seperti ini. Apalagi kehamilan di bawah umur memang lebih banyak terjadi pada kalangan masyarakat tingkat ekonomi bawah.

Risiko kelainan pada bayi

Bagi para perempuan yang hamil di usia muda, terutama mereka yang tidak mendapat dukungan dari keluarga dekat atau pasangannya, berisiko tinggi tidak mendapat perawatan yang memadai di masa kehamilan. Padahal masa kehamilan adalah periode penting yang rawan komplikasi. Kebutuhan nutrisi yang tidak tercukupi dengan baik dapat menyebabkan kelainan atau cacat bawaan lahir.

Tekanan darah tinggi dan bayi lahir prematur

Perempuan yang hamil di usia muda berisiko lebih tinggi mengidap tekanan darah tinggi dan preeklamsia dibandingkan mereka yang hamil di usia 20-30 tahun. Selain membahayakan ibu, kondisi ini juga dapat mengganggu perkembangan janin hingga mendatangkan komplikasi seperti bayi yang lahir prematur.

Remaja yang mengandung di bawah usia 18 tahun memang lebih berisiko untuk melahirkan bayi prematur dan mengalami komplikasi. Bayi yang lahir terutama sebelum 32 minggu akan dihadapkan pada risiko gangguan pernapasan, pencernaan, penglihatan, serta masalah tumbuh kembang.

Bayi lahir dengan berat badan di bawah normal

Perempuan yang hamil di usia terlalu muda berisiko tinggi melahirkan bayi dengan berat badan sangat rendah, seperti kurang dari 1,5 kg. Hal ini bisa terjadi karena kelahiran prematur atau di bawah usia kehamilan 37 minggu. Bayi dengan berat badan kurang dari normal membutuhkan perawatan khusus, terutama untuk membantunya bernapas setelah dilahirkan.

Penyakit menular seksual

Remaja yang berhubungan seksual di usia muda lebih berisiko mengidap penyakit menular seksual, seperti HIV, klamidia, sifilis, dan herpes. Keengganan, ketidaktahuan, atau belum matangnya pola pikir membuat tidak sedikit remaja berhubungan seksual tanpa menggunakan pengaman seperti kondom.

Penyakit-penyakit tersebut dapat ditularkan bahkan melalui hubungan seks termasuk seks oral atau anal. Klamidia dan infeksi gonore pada wanita umumnya menyebabkan penyakit radang panggul (pelvic inflammatory disease/PID) yang dapat memicu gangguan pada tuba falopi. Pada kondisi ini, pembuahan sel telur dapat terjadi di luar rahim atau disebut kehamilan ektopik.

Depresi pasca-melahirkan

Remaja perempuan lebih berisiko mengalami depresi pasca-melahirkan karena merasa tidak siap, terutama jika tidak mendapat dukungan dari keluarga dan/atau pasangan. Depresi berisiko membuat remaja tidak mampu merawat bayinya dengan baik.

Remaja perempuan yang mengalami kehamilan yang tidak direncanakan juga sering menghadapi tekanan dari banyak pihak dalam berbagai bentuk. Misalnya desakan untuk menggugurkan kandungan, ketakutan akan penghakiman dari masyarakat, atau kekhawatiran akan kemampuan finansial mengurus bayi di masa depan.

Meminimalkan Risiko

Meski risiko mengandung dan melahirkan di usia muda sangat tinggi, namun ada cara yang dapat diusahakan agar ibu selamat dan bayi dapat lahir dengan sehat.

• Berkonsultasi rutin ke dokter kandungan. Fasilitas Puskesmas dan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) yang makin baik kini memungkinkan orang yang sudah mendaftar untuk memeriksakan kesehatan kandungan dan bayinya secara gratis.
• Jauhi obat-obatan terlarang, minuman keras, dan Mengonsumsi barang-barang tersebut sebaiknya dihindari karena berisiko membahayakan janin.
• Konsumsi makanan sehat. Terutama suplemen hamil yang mengandung asam folat 0,4 mg tiap hari untuk perkembangan sistem saraf bayi.
• Cari dukungan. Kamu bisa mencari dukungan dari kerabat dan sahabat terdekat demi kesiapan mentalmu. Jangan merasa malu, ragu, atau takut untuk mengikuti berbagai penyuluhan mengenai kesehatan seksual dan organ reproduksi yang ada. Selalu perkaya diri dengan berbagai informasi kesehatan dan keselamatan diri, termasuk dari berbagai jenis kekerasan seksual.
• Temui seorang konselor atau grup konseling yang bisa membantumu mendapatkan informasi atau membuat keputusan mengenai hubungan, kehamilan, adopsi, maupun aborsi. Kamu bisa mencari tahu di Perkumpulan Keluarga Berencana Indonesia.

Mencegah Hamil di Usia Muda

Bagaimanapun, selalu lebih baik untuk menghindari diri dari risiko tinggi akibat hamil di usia terlalu muda. Berikut ini beberapa cara yang dapat ditempuh.

Keluarga Berencana (KB)

Keluarga berencana merupakan solusi jangka panjang yang meliputi pencegahan agar tidak ada remaja perempuan di bawah 18 tahun yang memiliki anak.  Kenyataannya sebagian perempuan tidak menggunakan kontrasepsi karena latar belakang pemahaman agama dan sosial. Dapat juga disebabkan karena kekhawatiran akan efek samping dan mitos tentang kontrasepsi. Selain itu, merencanakan dan memutuskan untuk menikah dan berhubungan seksual setelah 18 tahun adalah salah satu langkah termudah yang dapat ditempuh.

Mendapatkan pendidikan yang memadai

Pendidikan yang baik akan membuat remaja lebih cermat mengambil keputusan dan menjaga dirinya sendiri. Pendidikan tentang seksualitas juga perlu diberikan sejak dini, tidak hanya bagi anak perempuan, tapi juga laki-laki. Remaja perempuan yang melahirkan di usia muda juga sebaiknya dapat terus melanjutkan pendidikan.

Membuat keputusan untuk diri sendiri

Banyak remaja perempuan belum menyadari bahwa tubuh dan hidupnya adalah milik dan tanggung jawabnya sendiri. Selain itu, masih banyak remaja perempuan yang tidak bisa membuat keputusan kapan mereka akan memiliki anak atau bagaimana menjaga sistem reproduksi mereka. Kemiskinan, ketiadaan pendampingan dari orang tua, dan kekerasan seksual juga  bisa menjadi faktor utama penyebab kehamilan di usia muda.

Sekitar 23 persen remaja yang menikah di usia 15-24 tahun dipaksa pasangannya untuk berhubungan seksual di saat dia sendiri tidak banyak tahu tentang seks dan kontrasepsi. Hindari hubungan seksual sebelum menikah, apalagi seks di bawah paksaan. Hindari juga aborsi yang tergolong ilegal di Indonesia, apalagi jika dilakukan bukan oleh tenaga medis.

Menggunakan kontrasepsi

Sebuah penelitian bahkan menemukan bahwa sekitar 46 persen remaja perempuan berusia 15-19 tahun yang sudah menikah tidak pernah menggunakan kontrasepsi. Tekanan sosial untuk memiliki keturunan, ketidakmampuan untuk merencanakan kehidupan berkeluarga, ketakutan terhadap suami yang berusia lebih tua, dan kurangnya pengetahuan juga memicu kehamilan di usia muda. Padahal menggunakan kontrasepsi penting untuk mengurangi risiko penyakit menular seksual dan kehamilan yang tidak direncanakan.

Jangan mudah percaya

Banyak mitos atau bujukan yang sering didengar remaja perempuan yang membuat mereka akhirnya bersikap permisif terhadap hubungan seksual di usia terlalu muda. Jangan mudah percaya pada hal-hal yang belum tentu benar semacam itu. Berikut ini beberapa mitos yang sering terdengar beserta faktanya.

• Perempuan tidak akan hamil jika dia melompat-lompat setelah berhubungan seksual
  Jika sperma sudah bertemu sel telur, lompatan setinggi apa pun tidak akan menggagalkan terbentuknya janin.
• Jika perempuan tidak mengalami orgasme, dia tidak akan hamil
  Orgasme tidak ada hubungannya dengan proses pembuahan.
• Berhubungan seksual dalam air tidak akan menyebabkan hamil
  
  Kontak vagina dengan sperma dalam kondisi apa pun berisiko menyebabkan hamil. Pada suhu yang sesuai, sperma dapat tetap hidup di luar tubuh pria selama beberapa menit.
• Perempuan tidak dapat hamil jika berhubungan seks di masa menstruasi
  Sperma dapat tetap hidup hingga seminggu dalam tubuh perempuan.
• Membasuh vagina setelah berhubungan seksual dapat mencegah kehamilan
  Membasuh vagina tidak akan mencegah sperma yang sudah masuk untuk membuahi sel telur.
• Tidak akan terjadi kehamilan selama ejakulasi tidak dilakukan di dalam vagina atau jika penis hanya masuk beberapa saat sebelum ejakulasi
  
  Terdapat cairan praejakulasi yang keluar sebelum ejakulasi utama terjadi. Cairan ini pun dapat mengandung sperma yang mampu membuahi sel telur. Pembuahan dapat terjadi kapan saja selama cairan mani menyentuh area vagina.

Jangan percaya juga jika ada yang mengatakan bahwa seorang perempuan tidak akan hamil jika baru melakukan hubungan seksual pertama kali atau melakukannya sambil berdiri. Sperma yang telah masuk ke dalam tubuh wanita berpeluang membuahi sel telur.

Di atas semuanya, menghargai tubuh dan diri sendiri adalah langkah awal terpenting untuk menghindari diri dari risiko-risiko yang mengancam nyawa akibat hamil di usia muda.

kelainan dalam persalinan

http://bidandesy03.blogspot.co.id/2013/01/kelainan-dalam-persalinan.html

1.      Konsep Dasar Penyulit Kala I dan Kala II 

Kenali penyulit persalinan selama kala 1 dan kala 2, diantaranya :

1.      Persalinan lama

Masalah : Fase laten lebih dari 8 jam

Persalinan telah berlangsung selama 12 jam/lebih tanpa kelahiran bayi. Dilatasi serviks di kanan garis waspada pada partograf.

Disebabkan  beberapa faktor:

1.      kecemasan dan ketakutan

2.      pemberian analgetik yang kuat atau pemberian analgetik yang terlalu cepat pada persalinan dan pemberian anastesi sebelum fase aktif.

3.      abnormalitas pada tenaga ekspulsi

4.      abnormalitas pada panggul

5.      kelainan pada letak dan bentuk janin

Penanganan Umum :

a)      Nilai dengan segera keadaan umum ibu hamil dan janin (termasuk tanda vital dan tingkat hidrasinya). Dan perbaiki keadaan umum

Dukungan, perubahan posisi, (sesuai dengan penanganan persalinan normal).

b)      Periksa kefon dalam urine dan berikan cairan, baik oral maupun parenteral

dan upayakan buang air kecil (kateter bila perlu).

c)       tramadol atau®Berikan analgesic  petidin 25 mg IM (maximum 1 mg/kg BB atau morfin 10 mg IM, jika pasien merasakan nyeri.

d)      Kaji kembali partograf, tentukan apakah pasien berada dalam persalinan.

e)      Nilai frekuensi dan lamanya His .

Penanganan Khusus

1.      Persalinan palsu/belum in partu (False Labor)

Periksa apakah ada ISK atau ketuban pecah, jika didapatkan adanya infeksi, obati secara adekuat, jika tidak ada pasien boleh rawat jalan.

2.      Fase laten memanjang (Prolonged Latent Phase)

o   Diagnosa fase laten memanjang dibuat secara retrospektif, jika his berhenti. Pasien disebut belum inpartu/persalinan palsu. Jika his makin teratur dan pembukaan makin bertambah lebih dari 4 cm, pasien masuk dalam fase laten

o   Jika fase laten lebih dari 8 jam dan tidak ada tanda-tanda kemajuan lekukan penilaian ulang terhadap serviks

o   Jika tidak ada perubahan pada pendataran atau pembukaan serviks dan tidak ada gawat janin, mungkin pasien belum inpartu.

o   Jika ada kemajuan dalam pendataran atau pembukaan serviks lakukan amniotomi dan induksi persalinan dengan oksitosin atau prostaglandin.

o   Lakukan penilaian ulang setiap 4 jam.

o   Jika pasien tidak masuk fase aktif setelah dilakukan pemberian oksitosin selama 8 jam, lakukan SC.

o   Jika didapatkan tanda-tanda infeki (demam, cairan, berbau):

Lakukan akselerasi persalinan dengan oksitosin

Berikan antibiotika kombinasi sampai persalinan:

Ampisilin 2 g IV setiap 6 jam

Ditambah Gentaisin 5 mg/kgBB IV setiap 24 jam

Jika terjadi persalinan pervaginam stop antibiotika pasca persalinan

Jika dilakukan SC, lanjutkan pemberian antibiotika ditambah Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam sampai ibu bebas demam selama 48 jam

3.      Fase Aktif Memanjang

Jika tidak ada tanda-tanda CPD atau obstruksi, dan ketuban masih utuh, pecahkan  ketuban.

 Nilai His

· Jika his tidak adekuat (<3>

 Jika his adekuat (3 kali dalam 10 menit dan lamanya > 40 detik) pertimbangkan disproporsi, obstruksi, malposisi/mal presentasi

 Lakukan penanganan umum untuk memperbaiki his dan mempercepat kemajuan persalinan

4.      Partus Presipitatus

        Partus presipitatus adalah kejadian dimana ekspulsi janin berlangsung kurang dari 3 jam setelah awal persalinan.

       Partus presipitatus sering berkaitan dengan  Solusio plasenta (20%) Aspirasi mekonium, Perdarahan post partu,Pengguna cocain, Apgar score rendah.  Komplikasi maternal  Jarang terjadi bila dilatasi servik dapat berlangsung secara normal. Bila servik panjang dan jalan lahir kaku, akan terjadi robekan servik dan jalan lahir yang luas, Emboli air ketuban (jarang), Atonia uteri dengan akibat HPP. terjadi karena  Kontraksi uterus yang terlalu kuat akan menyebabkan asfiksia intrauterine, Trauma intrakranial akibat tahanan jalan lahir.

       Penatalaksanaan

       Kejadian ini biasanya berulang, sehingga perlu informasi dan pengawasan yang baik pada kehamilan yang sedang berlangsung. Hentikan pemberian oksitosin drip bila sedang diberikan.

2.      DISTOSIA

 Distosia adalah kelambatan atau kesulitan persalinan. Dapat disebabkan kelainan tenaga, kelainan letak, dan bentuk janin, serta kelainan jalan lahir

a.       Distosia karena kelainan tenaga/his

 His Hipotonic/ Inersia Uteri

 His Hipertonic

 His yang tidak terkordinasi

b.      Distosia karena kelainanletak dan bentuk janin

c.       Distosia karena jalan lahi

 

 

Kelainan Presentasi dan Posisi

a.      Presentasi Puncak Kepala

Pada persalinan normal, kepala janin pada waktu melewati jalan lahir berada dalam keadaan fleksi. Dalam keadaan tertentu fleksi kepala tersebut tidak terjadi, sehingga kepala dalam keadaan defleksi. Bergantung pada derajat defleksinya maka dapat terjadi presentasi puncak kepala, presentasi dahi a tau presentasi muka. Presentasi puncak kepala atau disebut juga presentasi sinsiput, terjadi apabila derajat defleksinya ringan, sehingga ubun-ubun besar merupakan bagian terendah. Presentasi dahi, bila derajat defleksinya lebih berat sehingga dahi merupakan bagian yang paling rendah. Presentasi muka bila derajat defleksinya maksimal, sehingga muka janin merupakan bagian yang terendah.

Pada umumnya presentasi puncak kepala merupakan kedudukan sementara, yang kemudian akan berubah menjadi presentasi belakang kepala. Mekanisme persalinanya hampir sama dengan posisi oksipitalis posterior persisten, sehingga keduanya seringkali dikacaukan satu dengan yang lainnya. Perbedaanya adalah: pada presentasi puncak kepala tidak terjadi fleksi kepala yang maksimal, sehingga lingkaran kepala yang melalui jalan lahir adalah sirkumferensia frontooksipitalis dengan titik perputaran yang berada di bawah simpisis adalahglabela.

b.      Presentasi Dahi

Presentasi dahi jarang terjadi dari pada presentasi muka, terjadi hanya 1 dari 2000 persalinan. Kepala pada pertengahan antara versi dan ekstensi, dengan diameter mento vertikal 13 cm.

Diagnosis

      Pemeriksaan abdomen kepala sangat tinggi dan diameter sangat besar, teraba lekukan antara oksiput dengan bagian belakang. Pada pemeriksaan vagina, presentasi tinggi dan tidak bisa diraba. Jika dahi dapat teraba, orbital berada pada satu sisi dan fontanel anterior berada pada sisi yang lain. Diagnosis dapat ditegakkan dengan radiografik atau dengan USG.

Manajemen

      Bidan harus dengan cepat menghubungi dokter jika ada suspek atau diagnosa presentasi dahi dalam persalinan, dan seharusnya ibu dirujuk ke RS. Pada semua malpresentasi seringnya terjadi KPD dan resiko prolapsus tali pusat lebuh besar. Oleh karena itu pemeriksaan pervaginam dilakukan sesegera mungkin untuk mendeteksi prolapsus tali pusat. Jika presentasi dahi didiagnosis segera dalam persalinan dapat mengubah presentasi muka menjadi ekstensi penuh atau fleksi pada presentasi verteks. Jika presentasi dahi menetap dan fetus dalam ukuran normal tidak mungkin terjadi kelahiran pervaginam dan SC harus segera dilakukan. Manuver jarang dilakukan pada presentasi muka, tindakan yang paling aman untuk ibu dan bayi adalah dengan menggunakan SC.

c.       Presentasi Muka

Presentasi Muka jarang terjadi kira-kira 1 dalam 500 kelahiran. Kepala dan tulang belakang ekstensi tetapi lutut fleksi sehingga letak fetus dalam uterus dalam bentuk huruf S. Oksiput berlawanan dari bahu dan muka secara langsung yang berada dibagian os. Internum.

Penyebab

      Pada presentasi muka primer sebelum persalinan berlangsung fetus seringnya abnormal. Pada anensephalus yang biasa terjadi, vertek tidak ada. Fetus goitre, kepala tidak dapat versi biasanya tonus otot ekstensor tonus berlebuhan dan bertahan dalam sikap ekstensi pada beberapa setelah lahir.

      Presentasi muka sekunder yang berkembang dalam persalinan sering tidak diketahui sebabnya. Pada posisi oksipito pesterior defleksi diameter biparietal mungkin mempunyai kesulitan dalam menjauhi diameter sacro cotyloid dari pelvis maternal. Diameter bitemporal lebih cepat turun, kepala ekstensi dan muka terlihat. Uterus yang berada disisi samping (uterus obliq). Kekuatan kontraksi uterus berjalan kearah kepala bagian frontal supaya kepala ekstensi dan masuk kerongga pelvis. Presentasi muka juga lebih sering terjadi pada flat pelvis, dalam rongga pelvis dan pada prematuritas dan dimana terjadi polihidramnion atau kehamilan ganda.

Diagnosis

      Presentasi muka tidak mudah didiagnosis dalam kehamilan. Hal ini seharusnya diperhatikan jika ada lekukan yang dalam antara kepala dengan bagian belakang. Bunyi jantung terdengar melalui dinding dada anterior pada sisi dimana lutut teraba. Suaranya terdengar jelas pada posisi mento anterior. Pada posisi mento posterior bunyi jantung janin lebih sulit terdengar karena dada pada posterior. Ultrasound dalam kehamilan dapat digunakan untuk memastikan diagnosis presentasi muka.

      Diagnosis dapat ditegakan dengan pemeriksaan vagina, dengan palpasi yang lembut akan teraba orbital dan mulut dengan gusi. Adanya gusi dan mulut dalam presentasi muka harus dibedakan dari anus pada presentasi bokong. Biasanya fetus akan membantu diagnosis dengan menghisap jari tangan pemeriksa saat dilakukan pemeriksaan. Presentasi muka didiagnosa dengan menentukan posisi dagu apakah anterior atau posterior. Presentasi muka posterior, yang tidak bisa berputar ke posisi anterior, akan menyebabkan obstruksi persalinan. Kemajuan persalinan menjadi  sangat sulit pada pemeriksaan pervaginam untuk membedakan muka karena muka menjadi oedemmeriks. Pemeriksaan harus hati-hatiuntuk menghindari trauma pada mata.

Manajemen

      Pada posisi mento anteerior seringnya proses persalinan berjalan normal. Pada kala II kelahiran normal diantisipasi dengan menggunakan episiotomi meskipun diameter sub mento bregmatika 9,5 cm. Sub mento vertikal 11,5 cm yang dapat merobek perineum saat kelahiran. Jika kelahiran normal terjadi ekstensi dipertahankan dengan menekan sinsiput hingga dagu berada di bawah simpisis pubis, kepala difleksikan sehingga memungkinkan verteks dan oksiput melewati perineum. Posisi mento lateral dan mento posterior lebih berbahaya. Kelahiran spontan tidak akan terjadi, kemungkinan persalinan obstruksi dan dibutuhkan penatalaksanaan dengan segera.

Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi pada presentasi muka, meliputi;

1.      Prolapsus tali pusat.

2.      Obstruksi persalinan, karena;

·         Muka tidak berbentuk dan oleh karena CPD yang tidak dapat ditangani.

·         Presentasi muka posterior presisten mengakibatkan obstruksi persalinan

3.      Kelahiran operasi  mungkin dibutuhkan.

4.      Trauma perineum berat dapat terjadi karena, meskipun diameter sub mento bregmatik hanya 9,5 cm, sub mento vertikal 11,5 cm akan memperlebar vagina dan perineum. Bentuk tengkorak fetus abnormal disebabkan perdarahan intrakranial.

5.      Muka memar dan oedem.

d.      Posisi Oksipitalis Posterior Persisten

Keadaan dimana ubun-ubun kecil tidak berputar ke depan, sehingga tetap dibelakang. Keadaan ini dinamakan posisi oksiput posterior persisten.

Etiologi

      Salah satu sebab terjadinya posisi oksipitalis oksiput posterior persisten ialah usaha penyesuaian kepala terhadap bentuk dan ukuran panggul. Misalnya: apabila diameter anterior posterior lebih panjang dai diameter transfersa seperti pada panggul antropoid atau segmen depan menyempit seperti pada panggul android, maka ubun-ubun kecil akan mengalami kesulitan memutar ke depan. Sebab-sebab lain adalah otot-otot dasar panggul yang sudah lembek pada multipara atau kepala janin yang kecil dan bulat, sehingga tidak ada paksaan pada belakang kepala janin, untuk memutar ke depan.

Mekanisme Persalinan

      Bila hubungan antara panggul dengan kepala janin cukup longgar persalianan pada posisi oksipitalis posterior persisten dapat berlangsung secara spontan tetapi pada umumnya lebih lama. Kepala janin akan lahir dalam keadaan muka di bawah simpisis dengan mekanisme sebagai berikut.

      Setelah kepala mencapai dasar panggul dan ubun-ubun besar berada di bawah shimpisis dengan ubun-ubun besar tersebut sebagai hipomoklion, oksiput akan lahir melalui perineum diikuti bagian kepala yang lain. Kelahiran janin dengan ubun-ubun kecil di belakang menyebabkan regangan yang besar pada vagina dan perineum, hal ini disebabkan karena kepala yang sudah dalam keadaan fleksi maksimal tidak dapat menambah fleksinya lagi. Selain itu seringkali fleksi kepala tidak dapat maksimal, sehingga kepala lahir melalui pintu bawah panggul dengan sirkumferensia frontooksipitalis yang lebih besar dibandingkan dengan sirkumferensia sub oksipitooksipitalis, kedua keadaan tersebut dapat menimbulkan kerusakan pada vagina dan erineum yang luas.

Prognosis

      Jalannya pada proses persalinan posisi oksiput posterior sulit diramalkan hal ini disebabkan karena kemungkinan timbulnya kesulitan selalu ada. Persalinan pada pada umumnya berlangsung lebih lama, kemungkinan kerusakan jalan lahir lebih besar. Sedangkan kematian peeinatal perinatal lebih tinggi bila dibandingkan dengan keadaan dimana ubun-ubun kecil berada di depan.

Penanganan

      Menghadapi persalinan dengan UUK di belakang sebaiknya dilakuka pengawasan persalinan yang seksama dengan harapan terjadinya persalinan spontan. Tindakan untuk mempercepat jalanya  persalinan dilakukan apabila kala II terlalu lama atau ada tanda-tanda bahaya terhadap janin.

      Pada presentasi belakang kepala kadang-kadang kala II mengalami kemacetan dengan kepala janin sudah berada di dasar panggul dan posisi UUK melintang. Keadaan ini dinamakan posisi lintang tetap rendah (deep tranverse arrest).

2.      Konsep Dasar Distosia Kelainan Tenaga Atau His

a.      His Hipotonik

Kelainan dalam hal bahwa kontraksi uterus lebih aman, singkat dan jarang daripada biasa, keadaan ini dinamakan inersia uteri primer atau hypotonic uterine contraction. Kalau timbul setelah berlangsungnya his kuat untuk waktu yang lama hal ini dinamakan dengan inersia uteri sekunder.

Diagnosis inersia uteri paling sulit dalam fase laten. Kontraksi uterus yang disertai rasa nyeri tidak cukup untuk membuat diagnosis bahwa persalinan sudah dimulai. Untuk sampai pada kesimpulan ini diperluakan kenyataan bahwa sebagai akibat kontraksi terjadi perubahan pada servik yaitu pendataran atau pembukaan servik

Penanganan

      Setelah diagnosis inersia uteri ditetapkan, harus diperiksa keadaan servik, presentasi serta posisii janin, turunnya kepala janin dalam panggul dan keadaan panggul. Apabila ada disproporsi chepalopelvik yang berarti, sebaiknya diambil keputusan untuk melakukan SC. KU pasien sementara diperbaiki, dan kandung kencing serta rectum dikosongkan, apabila kepala atau bokong janin sudah masuk ke dalam panggul, penderita di sarankan untuk berjalan-jalan terlebih dahulu. Untuk merangsang his selain dengan pemecahan ketuban bisa diberikan oksitosin, 5 satuan oksitosin dimasukan ke dalam larutan glukosa 5% dan diberikan secara infus IV (dengan kecepatan kira-kira 12 tetes permenit yang perlahan dapat dinaikan sampai kira-kira 50 tetes. Kalau 50 tetes tidak dapat berhasil bisa dengan memeberikan dosis lebih tinggi dengan cara pasien harus di awasi dengan ketat dan tidak boleh ditinggalkan. Oksitosin yang diberikan dengan suntikan IM akan dapat menimbulkan incoordinate uterin action.

b.      His Hipertonik (his terlampau kuat)

      Walaupun pada golongan koordinate hipertonik uterin contraction bukan merupakan penyebab distosia namun bisa juga merupakan kelaianan his. His ng terlalu kuat atau terlalu efisien menyebabkan persalinan selessai dalam waktu yang sangat singkat (partus presipitatus): sifat his normal, tonus otot di luar his juga biasa, kelainannya terletak pada kekuatan his. Bahaya partus presipitatus bagi ibu ialah terjadinya perlukaan luas pada jalan lahir, khususnya servik uteri, vagina dan perineum. Sedangkan pada bayi dapat mengalami perdarahan dalam tengkorak karena bagian tersebut mengalami tekanan kuat dalam waktu sangat singkat.

      Batas antara bagian atas dan segmen bagian bawah atau lingkaran retraksi menjadi sangat jelas dan meninggi. Lingkaran tersebut dinamakan dengan lingkaran retraksi patologis (lingkaran bandl).

Penanganan

      Pada partus presipitatus tidak banyak yang dapat diilakukan karena biasanya bayi sudah lahir tanpa ada seseorang yang menolong. Kalau seorang wanita pernah emengalami partus presipitatus kemungkinan besar kejadian ini akan berulang pada persaliann selanjutnya. Oleh karena itu sebaiknya wanita di rawat sebelum persalinan, sehingga pengawasan dapat dilakukan dengan baik, danepisiotomi dilakukan pada waktu yang tepat untuk menghindari ruptur perineum tingkat III.

c.       His yang tidak terkoordinasi

      His disini sifatnya berubah-ubah tonus otot uterus meningkat juga di luar his, dan kontraksinya tidak berlangsung seperti biasa karena tidak ada sinkronisasi antara kontraksi bagian-bagiannya. Tidak adanya koordinasi antara kontraksi bagian atas, tengah dan bawah menyebabkan his tidak efisien dan mengadakan pembukaan. Disamping itu tonus otot uterus yang menaik menyebabkan rasa nyeri yang lebih keras dan lama bagi ibu dan dapat pula menyebabkan hipoksia pada janin. His ini disebut sebagai incoordinate hipertonik uterin contraction. 

Penanganan

      Kelainan ini hanya dapat diobati secara simtomatis karena belum ada obat yang dapat memperbaiki koordinasi fungsional antara bagian-bagian uterus. Usaha yang dapat dilakukan ialah mengurangi tonus otot dan mengurangi ketakutan penderita. Hal ini dapat dilakukan dengan pemberian analgetika, seperti morphin, pethidin. Akan tetapi persalinan tidak boleh berlangsung berlarut-larut apalagi kalau ketuban sudah pecah. Dan kalau pembukaan belum lengkap, perlu dipertimbangkan SC.

Etiologi dari kelainan tenaga atau His

      Kelainan his terutama ditemukan pada primigravida khususnya primigravida tua. Pada multipara lebih banyak ditemukan yang bersifat inersia uteri. Faktor herediter mungkin memegang peranan yang sangat penting dalam kelainan his. Satu sebab yang penting dalam kelalinan his, khususnya inersia uteri adalah bagian bawah janin tidak berhubungan rapat dengan segmen bawah uterus seperti misalnya pada kelainan letak janin atau pada kelainan CPD. Peregangan rahim yang berlebihan pada kehamilan ganda atau hidramnion juga dapat merupakan penyebab inersia uteri. Gangguan dalam pembentukan uterus pada masa embrional misalnya; uterus bikornis unikolis, dapat pula mengakibatkan kelainan his. Tetapi pada sebagian kasus penyebab kelainan inersia uterus tidak diketahui. 

 

 

Persalinan Dengan Penyulit Kala III Dan IV

4.2.1.     Penyulit Kala III Persalinan

Yang dinamakan perdarahan pasca persalinan secara tradisional ialah perdarahan yang melebihi 500 cc pada kala III.
Perdarahan pasca persapersalinan sekarang dapat di bagi menjadi:
1. Perdarahan pascapersalinan dini adalah perdarahan 7,500 cc pada 24 jam pertama setelah persalinan
2. Perdarahan pascapersalinan lambat ialah perdarahan 7,500 cc setelah 24 jam persalinan
Perdarahan pascapersalinan merupakan penyebab penting kematian ibu:1/4 dari kematian ibu disebabkan oleh perdarahan pascapersalinan tidak menyebabkan kematian, kejadian ini sangat mempengaruhi morbiditasnifas karena anemia akan menurunkan daya tekan tubuh sehingga sangat penting untuk mencegah perdarahan yang banyak

4.2.2.     Atonia Uteri

            Uterus gagal berkontraksi dengan baik setelah persalinan

Penyebab

a.     Partus lama

b.    Pembesaran uterus yang berlebihan pada waktu hamil seperti pada kehamilan kembar, hidramnion atau janin besar

c.     Multiparitas

d.    Anastesi yang dalam

e.     Anastesi lumbal

Penatalaksanaan

a.     Bersihkan semua gumpalan darah atau membran yang mungkin berada di dalam mulut uterus atau di dalam uterus

b.    Segera mlai melakukan kompresi bimanual interna.

c.     Jika uterus sudam mulai berkontraksi secara perlahan di tarik tangan penolong. Jika uterus sudah berkontraksi, lanjutkan memantau ibu secara ketat

d.    Jika uterus tidak berkontraksi setelah 5 menit, minta anggota keluarga melakukan bimanual interna sementara penolong memeberikan metergin 0,2 mg IM dan mulai memberikan IV (RL dengan 20 UI oksitosin/500 cc dengan tetesan cepat).

e.     Jika uterus masih juga belum berkontraksi mulai lagi kompresi bimanual interna setelah anda memberikan injeksi metergin dan sudah mulai IV

f.     Jika uterus masih juga belum berkontraksi dalam 5-7 menit, bersiaplah untuk melakukan rujukan dengan IV terpasang pada 500 cc/jam hingga tiba di tempat r ujukan atau sebanyak 1,5 L seluruhnya diinfuskan kemudian teruskan dengan laju infus 125 cc/jam.

4.2.3.     Retensio Plasenta

            Plasenta atau bagian-bagianya dapat tetap berada di dalam uterus setelah bayi lahir.

            Penyebab

a.     Plasenta belum lepas dari didnding uterus

b.    Plasenta sudah lepas tetapi belum dilahirkan (disebabkan karena tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III)

c.     Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta

d.    Plasenta melekat  erat pada dinding uterus oleh sebab vili korealis menembus desidua sampai miometrium-sampai dibawah peritoneum (plasenta akreta-perkreta)

Penatalaksanaan

a.     Jika plasenta terliahat dalam vagina, mintalah ibu untuk mengejan. Jika anda dapat merasakan adanya plasenta dalam vagina, keluarkan plasenta tersebut.

b.    Pastikan kandung kemih sudah kosong. Jika diperlukan, lakukan katerisasi kandung kemih

c.     Jika plasenta belum keluar, berikan oksitosin 10 Unit IM, jika belum dilakuak dalam penanganan aktif kala III

d.    Jika plasenta belum dilahirkan setelah 30 menit pemberian oksitosin dan uterus terasa berkontraksi, lakukan penarikan tali pusat terkendali

e.     Jika traksi tali pusat terkendali belum berhasil, cobalan untukmengeluarkan plasenta secara manual. Jika perdarahan terus berlangsung, lakukan uji pembekuan darah sederhana. Kegagalan terbentuknya pembekuan setelah 7 menit atau adanya bekuan lunak yang dapat pecah dengan mudam menunjukan koagulapati

f.     Jika terdapat tanda-tanda infeksi (demam, secret vagina yang berbau), berikan antibiotik untuk metritis.

           

4.2.4.     Emboli Air Ketuban

            Emboli air ketuban menimbulkan syok yang sangat mendadak dan biasanya berakhir dengan kematian. Dengan mendadak penderita menjadi gelisah, sesak nafas, kejang-kejang dan meninggal kemudian. Emboli air ketuban terjadi pada his yang kuat dengan ketuban yang biasanya sudah pecah. Karena his kuat, air ketuban dengan mekonium, rambut lanuago dan vernik kaseosa masuk kedalam sinus-sinus dalam dinding uterus dan dibawa ke paru-paru. Pada syok karena emboli air ketuban sering ditemukan gangguan dalam pembekuan darah

4.2.5  Robekan jalan lahir

Robekan jalan lahir merupakan penyebab kedua tersering dari perdarahan postpartum. Robekan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan postpartum dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh robelan servik atau vagina.
- Robekan Serviks
Persalinan Selalu mengakibatkan robekan serviks sehingga servik seorang multipara berbeda dari yang belum pernah melahirkan pervaginam. Robekan servik yang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah uterus. Apabila terjadi perdarahan yang tidak berhenti, meskipun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus sudah berkontraksi dengan baik, perlu dipikirkan perlukaan jalan lahir, khususnya robekan servik uteri


- Robekan Vagina
Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum tidak sering dijumpai. Mungkin ditemukan setelah persalinan biasa, tetapi lebih sering terjadi sebagai akibat ekstraksi dengan cunam, terlebih apabila kepala janin harus diputar. Robekan terdapat pada dinding lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan speculum.

- Robekan Perineum
Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan perineum umumnya terjadi digaris tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa, kepala janin melewati pintu panggul bawah dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkum ferensia suboksipito bregmatika

Laserasi pada traktus genitalia sebaiknya dicurigai, ketika terjadi perdarahan yang berlangsung lama yang menyertai kontraksi uterus yang kuat.